In den letzten Jahren vermehrt werden durch Staatsanwaltschaft und Landeskriminalamt (LKA) Ermittlungsverfahren gegen Pflegedienste wegen Abrechnungsbetruges im Zusammenhang mit der Qualifikation der Pflegekräfte geführt.

Es wird seitens der Staatsanwaltschaft der Verdacht erhoben, dass es an der erforderlichen Qualifikation der Pflegekräfte gefehlt haben soll. In bestimmten Bereichen (SGB V) ist in besonderen Situationen eine besondere Qualifikation der Pflegepersonen erforderlich; die (komplizierten) Details unterscheiden sich oft von Bundesland zu Bundesland. In diesem Bereich kann es eine große Vielzahl von Gründen geben, warum ein entsprechender Verdacht eines Abrechnungsbetruges entstanden ist.

Grundsätzlich gilt, dass ein Abrechnungsbetrug in Betracht kommt, wenn ein Pflegedienst Leistungen abgerechnet hat, für die eine besondere Qualifikation erforderlich war, das eingesetzte Pflegepersonal diese Qualifikation aber nicht oder nicht voll erfüllt hat. Aufgrund der sehr schwierigen und unübersichtlichen Rechtslage handelt sich hier um einen straf- und sozialrechtlichen Hochrisikobereich.

Hohes Risiko im Strafverfahren und für die wirtschaftliche Existenz

In der Praxis kommt es häufig vor, dass etwa Angehörige Leistungen ausführen, die eigentlich dem qualifizierten Pflegepersonal vorbehalten sind. Oder der Pflegedienst setzt (in bestimmten Bereichen) Pflegekräfte ein, jedoch keine Pflegefachkräfte, rechnet aber trotzdem so ab. Etwas Derartiges geschieht manchmal bewusst. Oft liegt dem Einsatz von nicht genügend qualifiziertem Personal aber ein falsches Rechtsverständnis oder schlicht ein Irrtum über die (komplizierte) Vertragslage zugrunde. Die Rechtslage der jeweils notwendigen Qualifikationen ist häufig unübersichtlich und schwer verständlich. Es gibt einige fest definierte Bereiche, aber bei den rechtlichen Grundlagen auch viele Unsicherheiten, nicht geregelte Sachverhalte und Unsicherheiten bei der Rechtsanwendung. Häufig spielt z.B. auch die ausländische Qualifikation einer Pflegefachkraft bzw. deren Anerkennung in Deutschland eine Rolle.

Schwierig ist es immer dann, wenn im Nachhinein mit den Krankenkassen Streit entsteht, ob eine ausreichende Qualifikation nun vorgelegen hat oder nicht, bzw., ob eine besondere Qualifikation überhaupt erforderlich ist. Im Bereich des SGB V kommt es zudem häufig sehr schnell zu sehr hohen Schadenspositionen im sechsstelligen, manchmal auch siebenstelligen Bereich. Die Krankenkassen werden dann oft im Nachhinein eine betrügerische Vorgehensweise (Straftat) behaupten und versuchen, durch Unterdrucksetzung des Pflegedienstes das gezahlte Geld zurückerstattet zu bekommen. Aufgrund der hohen Schadenspositionen wird es sehr gefährlich im Strafverfahren – und bei hohen Rückzahlungsansprüchen für die gesamte wirtschaftliche Existenz des Pflegedienstes.

Es gibt Fälle, in denen dieser Rückzahlungsanspruch gerechtfertigt ist. Leider kommt es aber auch häufig vor, dass die Krankenkasse selbst einem Rechtsirrtum unterliegt und – fälschlicherweise – von einem Rückzahlungsanspruch ausgeht, obwohl dieser nicht (oder nicht in dieser Höhe) besteht, weil entweder eine besondere Qualifikation nicht gefordert war oder die Pflegekräfte diese Qualifikation tatsächlich erfüllt haben.

Beraten. Verstehen. Durchsetzen.

Bei dem für den Pflegedienst sehr gefährlichen Vorwurf der mangelnden Qualifikation der Pflegekräfte ist es unumgänglich, sofort einen versierten und auf Pflegedienste spezialisierten Strafverteidiger einzuschalten. Dies gilt nicht erst bei der Einleitung eines Ermittlungsverfahrens, sondern bereits auch schon dann, wenn das Ermittlungsverfahren noch gar nicht eingeleitet ist, der Pflegedienst aber Kenntnis davon erhalten hat, dass die ausreichende Qualifikation seiner Pflegekräfte – von wem auch immer – auch nur möglicherweise angezweifelt wird. Der Rechtsanwalt muss dann das Strafverfahren (welches oft später eingeleitet wird) mit den Rückforderungen der Krankenkassen koordinieren und sowohl die sozialrechtliche als auch insbesondere die strafrechtliche Situation fachgerecht auswerten.

Auch voreilige Zahlungen an die Krankenkassen können sich für das Strafverfahren aber nachteilig auswirken, weil es später oft als Schuldeingeständnis angesehen wird; auf den Vergleich folgt dann oft die strafrechtliche Verurteilung, obwohl in den Vergleichsverhandlungen gelobt wurde, keine Strafanzeige zu erstatten. Daher verbieten sich „Vergleichsvereinbarungen“ ohne Hinzuziehung eines auf die Pflegebranche spezialisierten Fachanwalts für Strafrecht, weil bei derartigen Fehlern immer ein Betrugsvorwurf im Raum steht und es deshalb darauf ankommt, keinen missverständlichen Vergleichsformulierungen zuzustimmen. Umgekehrt kann es in anderen Situationen durchaus angezeigt sein, nach anwaltlicher Prüfung durch einen strafrechtlichen Spezialisten in entsprechende Rückzahlungsvereinbarungen einzutreten. Ohne versierte anwaltliche Hilfe an der Schnittstelle Strafrecht/Sozialrecht wird es unmöglich sein, in diesem gefährlichen Bereich vorausschauend zu handeln und die richtigen Entscheidungen zu treffen. Wird die falsche Entscheidung getroffen, bedeutet dies sehr häufig das unmittelbare wirtschaftliche Ende des Pflegedienstes sowie ein schwer zu führendes Ermittlungsverfahren mit deutlichen ungünstigen Vorzeichen.

Unser Team ist seit Jahren auf genau diesen Problemschwerpunkt spezialisiert. Unsere Rechtsanwälte haben sowohl zahlreiche einschlägige Strafverfahren, als auch eine große Anzahl von (teils parallelen) Verhandlungen mit den Krankenkassen geführt. Im Idealfall kann bereits auch die Einleitung eines Strafverfahrens verhindert werden. Ist die Einleitung eines Ermittlungsverfahrens gegen den Pflegedienst und seine Mitarbeiter nicht zu verhindern, muss primär alles dafür getan werden, dieses Verfahren zu einem guten Ende zu bringen. Daher ist eine enge Koordination der Rückzahlungsverhandlungen mit dem Strafverfahren gefragt.

Rechtsanwalt und Fachanwalt für Strafrecht Dr. Philipp Horrer ist auf die Beratung und Verteidigung bei Ermittlungsverfahren gegen ambulante Pflegedienste wegen des Vorwurfs des Abrechnungsbetrugs spezialisiert.