Abrechnungsbetrug wegen zu kurzer Aufenthaltsdauer?

Begeht eine Tagespflege in Sachsen-Anhalt gegenüber den Kostenträgern einen Abrechnungsbetrug, wenn die Tagespauschale abgerechnet wird und der Klient weniger als sechs Stunden täglich vor Ort ist? „Eindeutig nein“, sagen Strafrechtler. Eine Staatsanwaltschaft sah das zuvor aber völlig anders und klagte.

In Sachsen-Anhalt sehen die maßgeblichen Rahmenverträge bis heute ausschließlich die Abrechnung pauschaler Tagessätze vor. Dessen ungeachtet erhob eine Staatsanwaltschaft im Bundesland Sachsen-Anhalt Anklage gegen die Verantwortlichen einer Tagespflegeeinrichtung wegen des Verdachts eines angeblichen Abrechnungsbetruges im Gesundheitswesen gem. § 263 StGB. Hauptsächlich ging es in dem Strafverfahren um die Frage, wann und unter welchen Voraussetzungen eine Tagespflege in Sachsen-Anhalt abrechnen darf, ohne sich dem Vorwurf eines Betruges auszusetzen.

Der Vorwurf: Tagespauschale trotz kürzerem Aufenthalt

Ausgangspunkt war ein Versicherter der AOK Sachsen-Anhalt, der sich über einen längeren Zeitraum hinweg an weniger als sechs Stunden pro Tag in der Einrichtung aufgehalten haben soll. Nach Auffassung der Staatsanwaltschaft hätte durch die Tagespflege in diesen Fällen die vereinbarte Tagespauschale nicht abgerechnet werden dürfen. Der hierdurch entstandene vermeintliche „Schaden“ für die AOK Sachsen-Anhalt wurde auf einen fünfstelligen Betrag beziffert, es wurde ausdrücklich von einem vermeintlichen „Abrechnungsbetrug“ der Tagespflege gesprochen.

Die Anklageschrift der Ermittler stützte sich im Wesentlichen auf eine Formulierung in der Vergütungsvereinbarung aus dem Jahr 2015. Dort heißt es:

„Die Pflegekassen vergüten den pflegerischen Aufwand je Kalendermonat bis zu einem Umfang von 468 Euro (Pflegestufe I), 1.144 Euro (Pflegestufe II) oder 1.612 Euro (Pflegestufe III). Voraussetzung dafür ist ein Aufenthalt in der Einrichtung von mindestens sechs Stunden/Tag.“

Nach Auffassung der Staatsanwaltschaft begründete diese Regelung eine zwingende Mindestaufenthaltsdauer. Verließe ein Tagesgast die Einrichtung freiwillig vor Ablauf von sechs Stunden, sei die Tagespauschale vermeintlich nicht abrechnungsfähig. Da trotzdem abgerechnet wurde, sei die Krankenkasse in strafbarer Weise getäuscht und geschädigt worden.

Die Konsequenz dieser Rechtsauffassung wäre erheblich gewesen. Pflegeeinrichtungen müssten künftig nicht nur ihre Leistungen dokumentieren, sondern faktisch auch sicherstellen, dass Gäste eine bestimmte Mindestzeit in der Einrichtung verbringen, unabhängig von deren individuellem Wunsch oder Bedarf.

Welche gesetzlichen und vertraglichen Regelungen gelten?

Versicherte der sozialen Pflegeversicherung haben unter den Voraussetzungen des § 41 SGB XI Anspruch auf Leistungen der teilstationären Pflege, also der Tages- und Nachtpflege. Voraussetzung ist grundsätzlich mindestens Pflegegrad 2. Darüber hinaus muss die häusliche Pflege entweder nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt sein oder die teilstationäre Pflege zur Ergänzung und Stärkung der häuslichen Versorgung erforderlich sein.

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, übernimmt die Pflegekasse die Kosten im Rahmen der in § 41 Abs. 2 SGB XI festgelegten monatlichen Leistungsbeträge. Deren Höhe richtet sich nach dem jeweiligen Pflegegrad.

Während der Leistungsanspruch der Versicherten gesetzlich geregelt ist, ergibt sich die Vergütung der Einrichtungen aus einem vielschichtigen Vertragsgefüge. Grundlage ist zunächst der Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI zwischen der Pflegeeinrichtung und den Pflegekassen.

Ergänzt wird dieser durch die landesweit geltenden Rahmenverträge nach § 75 SGB XI, die zwischen den Kostenträgern und den maßgeblichen Verbänden der Pflegeeinrichtungen ausgehandelt werden. Auf dieser Grundlage werden schließlich die individuellen Vergütungs- bzw. Pflegesatzvereinbarungen nach §§ 84 ff. SGB XI abgeschlossen.

Für die Praxis ist dabei ein wesentlicher Punkt von Bedeutung: Die Rahmenbedingungen des jeweiligen Bundeslandes legen bereits verbindlich fest, nach welchem System Leistungen abzurechnen sind. Ob Tagessätze, Halbtagessätze oder stundenbezogene Vergütungen vorgesehen sind, ist daher keine Frage des Einzelfalls, sondern richtet sich nach den jeweiligen landesrechtlichen Vorgaben und bindet sowohl die Einrichtungen als auch die Kostenträger.

Wann liegt ein strafbarer Abrechnungsbetrug vor?

Neben dieser dargestellten Rechtslage im Sozialrecht läge darüber hinaus eine Strafbarkeit der Tagespflege wegen Abrechnungsbetrugs im Gesundheitswesen gem. § 263 StGB auch nur dann vor, wenn die Abrechnung der Tagespauschale bei kürzerem Aufenthalt des Klienten in der Tagespflege gegenüber dem Kostenträger eine vorsätzliche Täuschung dargestellt hätte und der Krankenkasse hierdurch ein betrugsrelevanter, irrtumsbedingter Schaden entstanden wäre. Genau dies stand bei dem Strafverfahren vor Gericht in Frage.

Zu einer Verurteilung der Verantwortlichen der Tagespflege ist es nicht gekommen. Das Strafverfahren wurde stattdessen ohne Schuldfeststellung eingestellt. Die Verteidigung musste hierfür allerdings in ganz erheblichem Umfang nicht nur sozial-, sondern auch strafrechtlich argumentieren.

Entscheidend ist das Zusammenspiel der Regelungen

Im Strafverfahren zeigte sich, dass die entscheidende Rechtsfrage nicht isoliert anhand eines einzelnen, einzigen Satzes der Vergütungsvereinbarung beantwortet werden konnte. Vielmehr war das gesamte sozialrechtliche Regelungsgefüge in den Blick zu nehmen.

Gerade in Verfahren an der Schnittstelle zwischen Strafrecht und Sozialrecht genügt es nicht, einzelne Vertragsklauseln losgelöst auszulegen. Maßgeblich ist vielmehr das Zusammenspiel von Gesetz, Versorgungsvertrag, Rahmenvertrag, Vergütungsvereinbarung sowie den Qualitäts- und Strukturvorgaben des SGB XI.

So verweist der hier einschlägige Rahmenvertrag nach § 75 SGB XI zur teilstationären Pflege zwar darauf, dass Tagespflegeeinrichtungen ihre Versorgung grundsätzlich an mindestens fünf Tagen pro Woche für jeweils mindestens sechs Stunden anbieten müssen. Daraus folgt jedoch nicht zwingend, dass jeder einzelne Tagesgast die Einrichtung auch tatsächlich sechs Stunden lang aufsuchen oder dort verbleiben muss.

Vergleichbare Regelungen finden sich im Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI sowie in den Maßstäben und Grundsätzen zur Qualität und Qualitätssicherung nach § 113 SGB XI. Auch dort wird der zeitliche Umfang des Leistungsangebots beschrieben, nicht jedoch eine starre Mindestverweildauer jedes einzelnen Gastes.

Erst die Einordnung dieser Regelungen in ihren sozialrechtlichen Gesamtzusammenhang sowie die Berücksichtigung der praktischen Ausgestaltung der Tagespflege machten deutlich, dass die von der Staatsanwaltschaft vertretene Auslegung keineswegs zwingend war. Aus Sicht der Strafverteidiger war der Vorwurf des Abrechnungsbetruges wegen Abrechnung der Tagespauschale bei Aufenthalt des Klienten weniger als sechs Stunden in der Tagespflege von Anfang an unbegründet.

Was das Verfahren für Pflegeeinrichtungen bedeutet

Das Strafverfahren zeigt eindrucksvoll, dass strafrechtliche Vorwürfe im Gesundheits- und Pflegerecht häufig nur dann sachgerecht bewertet werden können, wenn neben strafprozessualer Erfahrung auch vertiefte Kenntnisse des Sozial- und Pflegerechts vorhanden sind. Gerade dort, wo komplexe Vertragswerke und unterschiedliche Rechtsgebiete ineinandergreifen, entscheidet häufig nicht eine einzelne Vorschrift über den Ausgang eines Verfahrens, sondern ihr Zusammenspiel mit dem gesamten gesetzlichen und vertraglichen Regelungsgefüge. Genau deswegen empfiehlt sich in diesen Fällen eine Strafverteidigung, die auf die Pflegebranche spezialisiert ist.

Für Pflegeeinrichtungen und Tagespflegen hat das Verfahren deshalb über den Einzelfall hinaus Bedeutung, auch wenn es sich offenbar um eine regionale Besonderheit in Sachsen-Anhalt handelt: Es verdeutlicht einmal mehr, dass vermeintlich eindeutige Abrechnungsfragen einer sorgfältigen rechtlichen Prüfung bedürfen, am besten auch einer strafrechtlichen Bewertung, z. B. im Rahmen einer Präventivberatung durch erfahrene und auf die Pflegebranche spezialisierte Strafverteidiger.

Unterstützung beim Vorwurf des Abrechnungsbetrugs

Wird Ihrer Pflegeeinrichtung Abrechnungsbetrug vorgeworfen oder möchten Sie Abrechnungsfragen vorsorglich prüfen lassen? Als Anwalt für Abrechnungsbetrug unterstützen wir Sie bei der rechtlichen Bewertung und der Verteidigung gegen strafrechtliche Vorwürfe. Nehmen Sie Kontakt mit uns auf, um das weitere Vorgehen in Ihrem Fall zu besprechen.