Betrugsfälle im Gesundheitswesen nehmen zu

Krankenkassen melden Rekordschäden durch Betrug im Gesundheitswesen, insbesondere im Bereich der ambulanten Pflege. Ein erheblicher Teil entfällt auf Pflegedienste und Pflegeeinrichtungen. Für Geschäftsführer von Pflegediensten, Heimen und Senioren-WGs bedeutet das: Die Wahrscheinlichkeit, in Prüf- und Ermittlungsverfahren hineingezogen zu werden, steigt. Auch dann, wenn Sie überzeugt sind, „alles richtig" zu machen. Fachanwalt für Strafrecht Dr. Horrer gibt Praxistipps für den Ernstfall in der Pflege.

Neue Aufmerksamkeit: Pflegedienste im Brennpunkt

Mehrere Krankenkassen berichten seit einigen Jahren von deutlich steigenden Schäden durch unzulässige Abrechnungen. In vielen Auswertungen steht der Pflegebereich ganz vorne, noch vor den Ärzten, und dies mit hohen Summen und einem Schwerpunkt im ambulanten Segment.

Diese Zahlen erzeugen politischen und medialen Druck, „konsequent gegen Missbrauch vorzugehen". Mit der Folge, dass Krankenkassen, Prüfdienste und Staatsanwaltschaften Verdachtsmomenten deutlich konsequenter nachgehen als noch vor einigen Jahren. Für Einrichtungen heißt das: Auffälligkeiten in Abrechnung, Dokumentation oder Struktur werden schneller zum strafrechtlichen Thema.

Wenn Alltag plötzlich wie „Systembetrug" wirkt

Der Pflegealltag ist geprägt von Personalmangel, kurzfristigen Ausfällen, Tourenänderungen, spontanen Einsätzen und hohem Dokumentationsdruck. Nicht selten kommt es zu Fehlern, manchmal zu Dokumentationsschwächen.

Von außen, aus Sicht von Krankenkassen, Medizinischem Dienst (MD), Polizei (LKA) oder Staatsanwaltschaft, können diese Abläufe jedoch verdächtig wirken. Zeiten passen nicht zu Tourenplänen, Dokumentation wirkt lückenhaft oder nachträglich geschönt, Qualifikationen scheinen nicht vorzuliegen. Kommen widersprüchliche Aussagen von Angehörigen oder ehemaligen Mitarbeitern hinzu, steht schnell der Verdacht im Raum, es handele sich nicht mehr um Einzelfehler, sondern um ein kriminelles „System".

Typische Anlässe von Ermittlungen: Warum Strafverfahren gegen Pflegedienste tatsächlich eingeleitet werden

Viele Verfahren wegen Abrechnungsbetrug bei Pflegediensten beginnen nicht mit „organisierter Kriminalität", sondern mit scheinbar alltäglichen Konflikten und Auffälligkeiten, z. B.:

• Beanstandungen bei Prüfungen des Medizinischen Dienstes (MD, früher MDK), z. B. Dokumentationslücken, unplausible Zeiten, Überschneidungen.
• Streitigkeiten mit Kostenträgern (Kranken- und Pflegekassen) über Vergütung, notwendige Qualifikationen, den Umfang der Pflegebedürftigkeit.
• Beschwerden von Angehörigen oder Hinweise ehemaliger Mitarbeiter, die den Pflegealltag anders schildern.
• Prüfverfahren der Krankenkassen, bei denen einzelne Auffälligkeiten auf ganze Fallgruppen „hochgerechnet" werden und dadurch hohe vermeintliche Schadenssummen entstehen.

Aus dieser Gemengelage wird schnell eine Strafanzeige. Und daraus ein Ermittlungsverfahren wegen Betrugs nach § 263 StGB, häufig mit Diskussionen über einen „besonders schweren Fall" bei hohen Summen oder angeblich systematischem Vorgehen.

„Wir arbeiten doch sauber": Warum das zu wenig ist

Ein verbreiteter Reflex von Geschäftsführerinnen und Geschäftsführern in der Pflegebranche lautet: „Wir haben nichts zu verbergen, das klärt sich von allein." Juristisch wie praktisch ist das riskant.

Zum einen sind Ermittlungsbehörden verpflichtet, Verdachtsmomenten nachzugehen. Schon die Einleitung eines Verfahrens kann Ruf, Mitarbeiterbindung, Patientenvertrauen und die Beziehungen zu Kostenträgern massiv belasten. Zum anderen werden Schreiben, Erklärungen und Unterlagen aus der „Vorphase" (Kassenkorrespondenz, MDK-Verfahren, Sozialgerichtsverfahren) später im Strafverfahren ausgewertet und kritisch hinterfragt.

Wer hier ohne Strategie agiert, läuft Gefahr, ungewollt Widersprüche zu produzieren oder betriebliche Abläufe missverständlich darzustellen. Auch in den Fällen, in denen es die Geschäftsführung gar nicht besser weiß und sich in Wirklichkeit auch gar nichts vorzuwerfen hat.

Was Sie als Geschäftsführung heute schon konkret tun können

Um gar nicht erst plötzlich im Fokus der Staatsanwaltschaft zu stehen, lassen sich einige Leitlinien formulieren:

• Frühwarnsignale ernst nehmen. Häufungen von Beanstandungen, Nachfragen der Krankenkassen oder wiederholte Hinweise aus dem Team sollten ernst genommen werden. Oft macht bereits hier eine Präventivberatung durch einen auf Pflegedienste spezialisierten Strafverteidiger Sinn.
• Organisation und Dokumentation kritisch prüfen. Zuständigkeiten, Delegationsketten und Abrechnungsentscheidungen sollten klar geregelt und nachvollziehbar dokumentiert sein. Typische Fehlerquellen sind unklare Verantwortlichkeiten, unzureichend dokumentierte Vertretungssituationen und uneinheitliche Dokumentationspraxis. Insbesondere das Thema Dokumentation nervt regelmäßig bei Teambesprechungen, ist aber wichtig.
• Qualifikationsfragen sauber klären. Viele Verfahren drehen sich um die Frage, ob bei den Pflegekräften die „richtige" Qualifikation vorgelegen hat. Eine diesbezügliche Prüfung kann sehr kompliziert sein. Insbesondere hier lohnt sich die Beratung durch einen auf Pflegedienste spezialisierten und erfahrenen Fachanwalt für Strafrecht.
• Konflikte mit Kostenträgern strategisch führen. Sozialrechtlicher Streit ist legitim. Er sollte aber mit Blick auf mögliche strafrechtliche Folgen geführt und dokumentiert werden, insbesondere bei umfangreichen Nachforderungen oder Rückforderungen der Kranken- und Pflegekassen (insbes. bei SGB V) sowie der Sozialämter im Bereich des SGB XI. Weitere Hinweise finden Sie auf der Seite Konflikte mit Kostenträgern.
• Frühzeitig spezialisierte Beratung einschalten. Ein auf Pflegedienste spezialisierter Strafverteidiger oder Berater kann Ihre Abläufe aus „Ermittlersicht" prüfen, Risikofelder identifizieren und im Ernstfall eine Verteidigungsstrategie entwickeln, bevor sich Verdachtsmomente verfestigen. Fallen Sie nicht auf anwaltliche Scharlatane herein, die in Wirklichkeit über keine Erfahrung im Pflegebereich verfügen, dies aber auf ihren Webseiten anders darstellen.

Wenn Sie sich in einem oder mehreren dieser Punkte wiedererkennen oder bereits konkrete Fragen von Krankenkassen, MD oder Behörden vorliegen, sollten Sie die Situation nicht allein „laufen lassen". Eine kurze rechtliche Einschätzung kann oft klären, ob akuter strafrechtlicher Handlungsbedarf besteht oder ob zunächst organisatorische Anpassungen genügen. Auf Wunsch bespreche ich mit Ihnen in einem vertraulichen Gespräch die nächsten sinnvollen Schritte.

Unsere Erfahrung als anwaltliche Spezialisten in der Pflege – Ihr Vorteil in der Krise

Als Anwälte für Pflegerecht in Berlin sind wir seit vielen Jahren auf Strafrecht und Verteidigung bzw. Beratung im Gesundheitswesen spezialisiert. Wenn Sie Unsicherheiten bei Abrechnung, Dokumentation oder Prüfungen der Kostenträger oder des Medizinischen Dienstes (MD) haben, stehen wir Ihnen für eine erste Einschätzung der strafrechtlichen Risiken und möglicher Handlungsoptionen gern zur Verfügung.

Als Geschäftsführer oder leitende Pflegeperson (Pflegedienstleitung, PDL) tragen Sie die Verantwortung dafür, dass Alltagsprobleme nicht zum strafrechtlichen Risiko werden. Wenn Sie Warnsignale erkennen oder eine kritische Situation absehbar ist, besprechen wir mit Ihnen gerne in einem vertraulichen Gespräch (auf Wunsch gern online per Telco), wie Sie Ihre Organisation schützen und welche Verteidigungsstrategien in Betracht kommen.

Und selbstverständlich verteidigen wir Sie im Strafprozess vor der Polizei, der Staatsanwaltschaft und vor Gericht. Wir sind Pflegeverteidiger.