Zahlreiche Ermittlungsverfahren wegen Verdachtsfällen von Abrechnungsbetrug bei ambulanten Pflegediensten

Ambulante Pflegedienste im Visier der Staatsanwaltschaften

Bundesweit, aber gerade auch in Berlin wird wegen des Verdachts des Abrechnungsbetruges gegen zahlreiche ambulante Pflegedienste ermittelt. Auch in der Presse ist das Thema seit langer Zeit dauerpräsent (z.B. „Berliner Pflegedienst-Skandal“). Hierbei kommt es leider auch zu Vorverurteilungen in der Presse, und insbesondere z. B. russische oder türkische Pflegedienste werden unter Generalverdacht gestellt.

Die häufigsten Fälle in der Praxis

Landeskriminalamt (LKA) und Staatsanwaltschaft ermitteln gegen ambulante Pflegedienste wegen des Verdachts des Abrechnungsbetrugs (§ 263 StGB) in der Praxis meistens, wenn (vermeintlich) Leistungen abgerechnet, aber nicht erbracht wurden, wenn (vermeintlich) die Leistung durch nicht vertragsgemäß qualifizierte Pflegekräfte erbracht wurde oder auch nur deswegen, weil der Pflegedienst bei tatsächlich erbrachter Leistung schlicht gegen Dokumentationspflichten verstoßen hat.

Nicht erbrachte, aber abgerechnete Leistungen

Besonders häufig wird Verantwortlichen von ambulanten Pflegediensten vorgeworfen, tatsächlich gar nicht oder nur teilweise erbrachte Leistungen abgerechnet zu haben. Oftmals geht es hier um so genannte Luftleistungen, das heißt eine bestimmte Pflegeleistung wurde dokumentiert und abgerechnet, jedoch gar nicht oder nur teilweise erbracht. Häufiger sind auch Verdachtsfälle, bei denen der Pflegebedürftige nicht durch Pflegekräfte des Pflegedienstes, sondern (vermeintlich) durch eigene Angehörige gepflegt und betreut wird. Der Pflegedienst rechnet diese Leistung dann trotzdem ab; es wird oft vermutet, dass von dieser Vergütung die Angehörigen oder Patient dann einen Anteil erhalten. Die Praxis zeigt, dass manchmal pflegebedürftige Menschen oder deren Familien mitunter auch selbst derartige Gelder aktiv einfordern und dem Pflegedienst ansonsten mit Abwanderung zu einem anderen Pflegedienst drohen. Rechnet der Pflegedienst Leistungen ab, die tatsächlich nicht erbracht worden sind, liegt unproblematisch eine Straftat, nämlich ein Betrug gemäß § 263 StGB (Abrechnungsbetrug) vor.

Leistungserbringung durch nicht vertragsgemäß qualifiziertes Pflegepersonal

Dasselbe soll nach – allerdings umstrittener – Auffassung auch gelten, wenn die Leistung zwar ordnungsgemäß und vollständig erbracht wurde, jedoch nicht von einer vertragsgemäß qualifizierten Pflegekraft. Die formalen Anforderungen an die fachliche Qualifikation, die zur Erbringung von behandlungspflegerischen Leistungen nach dem SGB V berechtigen, werden zwischen den Leistungserbringern und den Kostenträgern vertraglich fixiert (siehe etwa § 132 a Abs. 2 SGB V für die häusliche Krankenpflege). Hier muss die Pflegekraft bestimmte fachliche und formale Qualifikationen mitbringen. Daneben existieren in zahlreichen (Rahmen-) Verträgen so genannte geöffnete Leistungen der Behandlungspflege, die auch von anderen geeigneten Pflegekräften erbracht werden dürfen (etwa die Verabreichung von ärztlich verordneten Medikamenten, Insulininjektionen oder das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen). Nicht alle Verträge sehen jedoch derartige geöffnete Leistungen vor; zudem mangelt es häufig an konkreten Kriterien, die eine exakte Abgrenzung von Leistungen durch examiniertes Fachpersonal oder Kranken- und Altenpflegehelfern ermöglicht. Aufgrund der unübersichtlichen und komplizierten Vertragslage sind Unklarheiten bezüglich der Leistungserbringung vorprogrammiert und sind häufig genug Anlass für strafrechtliche Ermittlungen. Unsere Verteidigungspraxis zeigt jedoch, dass LKA und Staatsanwaltschaften einen strafrechtlichen Betrugsvorwurf in diesem Bereich oft nicht nachweisen können. Zudem ist in vielen Fällen umstritten, ob überhaupt ein Betrugsschaden bei den Kassen eingetreten ist. So verneinte auch etwa das Amtsgericht Hanau eine Betrugsstrafbarkeit in einem Fall, wo vertragswidrig nicht examinierte Mitarbeiter für behandlungspflegerische Maßnahmen eingesetzt wurden. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat jedoch kürzlich in einem Sonderfall eine Betrugsstrafbarkeit bejaht.

Mangelnde Dokumentation als Grund für ein Ermittlungsverfahren?

Gute Verteidigungschancen bestehen meistens dann, wenn das Ermittlungsverfahren hauptsächlich deswegen eingeleitet wurde, weil der Pflegedienst lediglich gegen Dokumentationspflichten verstoßen hat. Zwar handelt es sich hierbei um einen Vertragsverstoß, der zu vertraglichen Konsequenzen führen kann; dies ist aber – besonders wichtig – noch kein ausreichender Grund, dem Pflegedienst tatsächlich einen Abrechnungsbetrug vorzuwerfen. Gleichwohl übertragen Staatsanwaltschaften die so genannte streng formale Betrachtungsweise des Sozialversicherungsrechts aus dem Bereich des ärztlichen Abrechnungsbetrugs auf Abrechnungsauffälligkeiten im Bereich der Pflege (insbesondere Leistungserbringung gemäß § 37 SGB V). Es wird argumentiert, der Verantwortliche eines Pflegedienstes erkläre mit der Einreichung der Abrechnungen schlüssig zugleich die Erstattungsfähigkeit der erbrachten Leistungen. Die Leistung ist nach dem Sozialversicherungsrecht aber dann nicht erstattungsfähig, wenn sie auch nur in Teilbereichen nicht den gestellten Anforderungen genügt, auch wenn die Leistung fachgerecht und lege artis erbracht wurde, also werthaltig ist. Ob diese Argumentation richtig ist, ist umstritten. Aus Verteidigersicht kann ein Abrechnungsbetrug hier zumeist nicht vorliegen, zumal die betreffende Krankenkasse durch die von den Mitarbeitern des Pflegedienstes tatsächlich erbrachten Leistungen der Behandlungspflege von ihren vertraglichen Verpflichtungen gegenüber den Leistungsempfängern freigeworden ist.

Betroffene – oder auch nur gefährdete – Pflegedienste tun gut daran, möglichst frühzeitig im Ermittlungsverfahren – und am Besten vorbeugend schon vor Einleitung des Ermittlungsverfahrens – die Hilfe eines auf Strafrecht spezialisierten Anwalts für Pflegedienste in Anspruch zu nehmen.

Einen einschlägigen Interviewbeitrag von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Strafrecht Dr. Philipp Horrer für den Fernsehsender TV Berlin können Sie hier sehen: „Pflegedienst-Skandal“: Vorwürfe von Abrechnungsbetrug gegen ambulante Pflegedienste in der Presse; Interview von Rechtsanwalt Dr. Horrer für TV Berlin Spezial